Modelo de Anamnesis

ANAMNESIS

 

 

Antecedentes personales

 

Nombre: _______________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________

Sexo:____________________   Edad: _______________________________

Escuela: _________________   Escolaridad: __________________________

Acompañado por: __________________________     Teléfono: __________

Dirección: ______________________________________________________

 

 

Antecedentes significativos

 

Embarazo: Edad de la madre___________ Controlado desde____________

Dificultades durante el embarazo: __________________________________

Embarazo planificado: _________ Parentescos de los padres: __________

Consumo: Drogas______ Alcohol______ Medicamentos______ otros ____

Partes: Tipo: _______ Sufrimiento fetal: _____________________________

Gestación: ______________ Peso: _____________   Talla: ______________

Dificultades durante el parto: ______________________________________

 

 

Antecedentes Mórbidos

 

Enfermedades importantes: ______________ ¿Cuales? ________________

Otitis ____________ Resfrios frecuentes __________ Bronquitis_________

TEC ________ TU ___________ Epilepsia __________ Cirugías __________

Otras: _________________________________________________________

Tto. Farmacológico: ______________________________________________

Médico tratante: _________________________________________________

 

 

Antecedentes Familiares

 

Núcleo familiar: _________________________________________________

Sit. Familiar: Casados: ______ Separados: _______  Convivientes: ______

Relación familiar: Buena: _______ Regular: _____  Mala: _____ VIF:______

Nombre padre: _______________________      Edad: __________________

Escolaridad: ____________      Ocupación:___________________________

Hermanos: _________    Edad: _____________________________________

Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción: ______________________

Problemas de lenguaje: _____________  Aprendizaje: _________________

Auditivos: ______________  Otros: _________________________________

 

Desarrollo psicomotor:

 

Control cefálico (1-2 m): ______________ Sentarse solo: _______________

Camino solo (18 meses): ______________

Control de esfínter: Diurno ______________ Nocturno _________________

 

Desarrollo del lenguaje

 

Balbuceo (2 m): _________________ 1ª palabras (12 m): _______________

1ª frases (18m): _________________ Frases (24 m): ___________________

Audición: apreciación familiar _____________________________________

 

Desarrollo social

 

Jardín: ______   Escuela de lenguaje: _______   Kinder: ________________

Curso actual: ________ Rendimiento: _______________________________

Observaciones: _________________________________________________

_______________________________________________________________

Fecha: ____________________

 

 

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